La negativa a cubrir tratamientos por parte de las obras sociales se vuelve cada vez más frecuente y, en muchos casos, termina en causas judiciales. Los amparos presentados en tribunales permiten identificar distintos mecanismos y patrones: demoras burocráticas, incumplimientos y obstáculos administrativos que terminan profundizando la angustia de los pacientes.
Uno de los casos es el de Allegra, una niña de 12 años que baila danzas urbanas y se prepara para su viaje de egresados. Desde enero, su rutina cambió después de que le detectaran una escoliosis que se agravó y que requiere una cirugía para evitar complicaciones mayores.
El diagnóstico fue rápido y el tratamiento indicado está disponible en Mendoza, con tecnología que permite realizar la intervención con mayores condiciones de seguridad para su patología. Sin embargo, el proceso se demoró y terminó en un litigio judicial entre la Obra Social de Empleados Públicos (OSEP) y el Hospital Humberto Notti.
“Me iba a operar en marzo, después se pasó y casi me pierdo la presentación del buzo de la escuela. Ahora estoy esperando. Tengo un año de recuperación para volver a hacer todo, pero quiero operarme para estar bien”, dice Allegra.
La niña tiene una escoliosis idiopática juvenil que avanza fuertemente y necesita una cirugía con navegador 3D debido a la presencia de pedículos displásicos o agenesicos.
“Debido a la disponibilidad de este tecnología en el Hospital Notti, se recomienda la autorización del instrumental solicitado oportunamente por motivos de seguridad intra operatoria del paciente”, dice la prescripción médica.
Antonella Michelutti, mamá de Allegra, relató las dificultades que atravesaron durante el proceso. “Hicimos todo el recorrido, las autorizaciones, el pedido médico y nunca hubo problemas. Cuando OSEP compró los elementos, no eran los que se necesitaban y nos dijeron que tenían que operarla en el Fleming, no dieron un turno que nunca pedimos y cambiaron todo de manera unilateral”, explicó.
La situación derivó en una presentación judicial. La obra social no había planteado una negativa formal al tratamiento, pero había adquirido insumos que no eran los indicados y luego había dispuesto que la cirugía se realizara en otro establecimiento, con otra tecnología y con profesionales diferentes.
“No entendíamos nada. Nos decían que tenían que operarla médicos que no la habían visto nunca. Lo único que me salió fue llorar”, dijo Antonella.
La familia recurrió entonces a un amparo para reclamar la cobertura. El caso terminó enfrentando a OSEP con un hospital estatal, en una disputa que fue caracterizada como un conflicto de “Estado contra el Estado”. La Justicia le dio la razón a la familia, aunque la demora tuvo una consecuencia concreta: Allegra todavía no había sido operada al momento del relato.
El mecanismo de las demoras
Las negativas de las obras sociales a cubrir tratamientos de salud impulsaron un aumento de los litigios judiciales. Un análisis de más de 200 casos, realizado mediante inteligencia artificial, pedidos de acceso a la información pública y testimonios de pacientes, permitió detectar patrones recurrentes.
En la Justicia provincial aparecen numerosas causas vinculadas con OSEP, mientras que en la Justicia Federal se acumulan expedientes relacionados con PAMI. En ambos casos se observan reclamos por tratamientos, medicamentos, cirugías y prestaciones que no fueron otorgadas o que llegaron después de reiterados pedidos.
Uno de los patrones más frecuentes es que la obra social no rechaza formalmente una prestación, sino que utiliza argumentos administrativos o técnicos que terminan produciendo un efecto similar: el tratamiento se demora.
Los tres argumentos que aparecen con mayor frecuencia son que la “vía judicial no es la idónea” porque “no hay negativa formal”; que la prestación solicitada excede el Programa Médico Obligatorio y que no existe un peligro inminente para la salud del paciente.
El mecanismo de demorar tratamientos sin “negarlos” formalmente se encuentra en el límite de la legalidad. También aparece en causas que terminan en abstractas porque la obra social finalmente cubre el reclamo antes de que exista una sentencia definitiva.
Uno de los casos analizados es el de Sergio D.O., un hombre con cáncer de próstata y metástasis ganglionar que necesitaba de manera urgente Leuprolide y Apalutamida.
OSEP no le entregaba los medicamentos, aunque tampoco había emitido una negativa formal. Sergio debió recurrir a la Justicia el 1 de diciembre de 2025 para destrabar la situación.
“Surge acreditado que la entrega de los medicamentos se realizó recién después de notificada la acción judicial: el Leuprolide acetato se entregó el 04/12/2025 y la Apalutamida el 06/12/2025”, señala el expediente.
Las demoras continuaron. “Sumado a ello, se ha probado que en enero de 2026 volvió a incurrir en una demora de 14 días (medicación entregada el 14/01/2026) y en abril de 2026 la entrega se retrasó hasta el día 21”, sostiene el juez.
OSEP informó que su proceso de adquisición de medicación de alto costo puede tener un plazo de hasta 20 días hábiles. Sin embargo, el fallo consideró que esos procesos administrativos resultan “incompatibles con la urgencia médica” cuando se trata de pacientes con determinadas características y estadios de enfermedad.
PAMI y los incumplimientos de las sentencias
En los casos analizados, PAMI aparece como una de las instituciones con mayor cantidad de conflictos judiciales. También se registraron situaciones en las que la obra social no cumplió con resoluciones que ya habían ordenado una cobertura.
En el caso de María Cecilia S., por ejemplo, la mujer debió recurrir a la Justicia por la falta de cobertura de un tratamiento contra el cáncer de mama. La obra social respondió que la medicación “ya estaba autorizada”.
Otro caso corresponde a P.A., quien tiene cáncer de pulmón y recurrió a la Justicia Federal para obtener cobertura de un tratamiento combinado con carboplatino, Pemetrexed y Osimertinib. PAMI se negó y la Cámara Federal ratificó la urgencia de la cobertura.
R.J.A. también recibió el rechazo de PAMI para un tratamiento oncológico y su caso llegó a la máxima instancia judicial federal, donde nuevamente se confirmó la cobertura. V.J., por su parte, tiene cáncer y una discapacidad asociada y también obtuvo una resolución favorable frente a la negativa de la obra social.
En un grupo de expedientes analizados en la Cámara Federal de Mendoza, las resoluciones fueron favorables a las personas que reclamaban tratamientos de salud. En 21 casos donde la Cámara Federal dictó sentencia, ninguna apelación de PAMI contra las cautelares prosperó.
Los expedientes involucraban medicamentos oncológicos, cirugías, cuidadores domiciliarios y gastos de traslado. Hubo además ocho casos sin sentencia debido al fallecimiento de los reclamantes o porque se trataba de pedidos de multas por incumplimientos.
En varios de esos procesos, PAMI no discutía directamente si correspondía la cobertura, sino cuestiones vinculadas con el prestador elegido, la entrega del medicamento o la existencia de una negativa formal.
El argumento más utilizado fue la “falta de verosimilitud del derecho”, presente en 19 casos, seguido por “está fuera del PMO”, también en 19 expedientes. El tercer motivo más frecuente estuvo relacionado con el incumplimiento posterior de una sentencia ya favorable al paciente.
De allí surgen 15 casos en los que la Justicia ordenó pagar “astreintes”, multas destinadas a forzar el cumplimiento de las resoluciones judiciales.
Los números de OSEP y PAMI en Mendoza
OSEP y PAMI tienen un peso significativo en el sistema de salud de Mendoza. Entre ambas obras sociales reúnen cerca de 800.000 afiliados, dentro de un universo de poco más de un millón de personas con cobertura médica en la provincia.
Según esos datos, el 68% de las personas que tienen obra social en Mendoza dependen de PAMI u OSEP. En el caso de PAMI, además, se trata de una cobertura universal para adultos mayores, uno de los sectores que más demanda atención médica.
Durante 2025, OSEP registró 114 amparos de salud presentados por afiliados, de acuerdo con información obtenida mediante un pedido de acceso a la información pública.
De ese total, 46 terminaron con sentencia favorable al demandante. Otros 26 se resolvieron mediante conciliación, tres fueron desistidos por los amparistas y 32 fueron rechazados por la Justicia. Al momento de la respuesta, siete expedientes todavía no tenían sentencia.
Los reclamos más frecuentes estuvieron relacionados con cobertura de medicamentos, hogares o residencias para personas con discapacidad y adultos mayores, prótesis, cirugías, discapacidad y tratamientos.
En el caso de PAMI no hubo respuesta oficial a los pedidos de información. Sin embargo, los expedientes acumulados en la Justicia y en la Cámara Federal de Mendoza muestran una cantidad relevante de conflictos.
En 101 causas judiciales de la Justicia provincial analizadas durante este año, los pedidos más frecuentes fueron medicamentos, prestaciones básicas y de discapacidad, autorizaciones de rehabilitación, transporte, cirugías, tratamientos oncológicos, pañales y prótesis.
Dentro de ese grupo, el 42% de las personas a las que se les negó cobertura tenía Certificado de Discapacidad, el 20% eran menores de edad y otro 20% adultos mayores.
En el caso de PAMI, la proporción de adultos mayores es considerablemente superior. De 29 expedientes de la Cámara Federal analizados, todos resultaron favorables a los demandantes.
Cuando ganar el juicio tampoco alcanza
En la Justicia provincial también aparecen casos en los que las demoras generan consecuencias sobre la salud de los pacientes. Romina H. tiene una sentencia judicial desde 2019 para que el programa Incluir Salud le entregue los medicamentos necesarios para tratar la artritis reumatoidea que padece.
El tratamiento indicado es TOFACITINIB 5 mg, que debe consumir cada 12 horas, con un total de 60 comprimidos mensuales. Las demoras en la entrega generaron un deterioro de su estado de salud.
Por esa razón, desde la Defensoría Oficial se pidió la aplicación de “astreintes” diarios por los incumplimientos. Como las demoras continuaron, la estrategia judicial avanzó hacia el pedido de que las multas sean abonadas por las personas responsables de los programas y las obras sociales.
“No es justo que los fondos de las obras sociales se destinen a costas judiciales o multas por incumplimiento (astreintes). Esos fondos tienen que destinarse siempre a prestaciones médicas…y las costas o multas judiciales, deberían ser pagadas por los responsables del incumplimiento de una orden judicial”, explicó Veronica Sarfati, defensora oficial con experiencia en amparos de salud.
Sarfati interviene con frecuencia en litigios contra OSEP, el Estado provincial y distintos servicios de salud. Según explicó, el aumento de los reclamos puede estar relacionado tanto con un mayor nivel de incumplimientos como con un mayor acceso de los pacientes a los mecanismos judiciales.
“Los reclamos tienen etapas. Primero, para ver la urgencia, la pertinencia de la demanda, si hay alternativas terapéuticas, si está bien justificado el pedido médico o si hay un incumplimiento muy evidente. Hay instancias de mediación en las que muchas veces se resuelven los casos”, explicó.
La defensora también señaló la importancia de que las restricciones económicas no impidan a los pacientes recurrir a la Justicia.
“La urgencia no se discute. Hay reclamos que son convenientes, pero no necesarios o urgentes. La vía del amparo es lo necesario y lo urgente. El peligro en la demora es lo que puede generar secuelas en los pacientes”, dijo la abogada.
El sistema termina teniendo varias etapas que pueden convertirse en una carga adicional para quienes necesitan atención. Primero aparece la negativa o demora de la obra social; después, el litigio judicial para establecer si corresponde la cobertura; y, en algunos casos, una tercera instancia para exigir que la resolución judicial sea efectivamente cumplida.
Los reclamos no se limitan a PAMI u OSEP. En los Tribunales Federales también aparecen pedidos vinculados con tratamientos que las empresas de medicina prepaga y obras sociales sindicales consideran fuera del PMO. Las respuestas frente a las cautelares pueden ser rápidas, aunque no todos los pacientes cuentan con información suficiente para acceder a esa vía.
El caso de Allegra: una espera que continúa
Detrás de cada expediente hay una historia familiar. Y en muchos casos, las respuestas administrativas terminan pareciéndose entre sí, con el costo económico como uno de los argumentos que aparece de manera explícita o implícita.
En el caso de Allegra, quedó planteado que OSEP buscaba reducir gastos, aun cuando el Estado que subsidia a la obra social es el mismo que sostiene al Hospital Notti, donde se encuentra el equipamiento recomendado para la intervención.
En el expediente se describe lo insólito de un litigio de “Estado contra el Estado”, mientras la familia sostiene que la intervención disponible en el Notti ofrece mejores condiciones para la cirugía.
En enero se detectó el agravamiento de la escoliosis y, durante marzo, OSEP comunicó la negativa. Poco después se presentó el amparo, pero las sucesivas demoras hicieron que la niña todavía estuviera esperando la cirugía.
“Acá no habría que discutir nada y todos los niños deberían tener acceso a ese tratamiento que es el mejor, porque está en Guaymallén, porque hace que la cirugía sea menos riesgosa y es del Estado. Nosotros la pasamos muy mal. Cuando salió la medida cautelar, pensaba que no me había podido dedicar a mi hija. Me topé conque tenían que operar a mi hija de la columna, y luego de todo lo que pasó, no pude dedicarle el tiempo que necesita”, explicó Antonella.
Mientras tanto, Allegra espera. Su objetivo es recuperarse, pasar los meses necesarios para volver a practicar deporte y, aproximadamente un año después de la operación, recuperar una rutina que incluya nuevamente el baile urbano.
Antes, la familia todavía debe atravesar la trabazón burocrática de la que depende buena parte de ese futuro.
“Lo que más me molesta de la operación es que no voy a ver a mis compañeros durante un mes. Mi mejor amigo, Gino, me soporta y me va a soportar”, dice Allegra.
